清远市升华建陶有限公司“3·18”事故调查报告

日前，清远市升华建陶有限公司“3·18”事故调查报告已经区政府批复，现按照有关要求公布如下：

 

 

清远市升华建陶有限公司“3·18”事故

调查报告

 

2019年3月18日凌晨4时28分许，位于清新区广州花都（清新）产业转移工业园管委会（以下简称工业园管委会）内的清远市升华建陶有限公司(以下简称升华公司）烧成车间发生一起事故，造成1人死亡。事故发生后，区人民政府高度重视，立即启动安全生产应急预案，工业园管委会、区安监局、禾云派出所等相关部门人员立即赶赴现场，展开事故调查处置工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，2019年3月20日，区人民政府批准成立了由区应急管理局、工业园管委会、市公安局清新分局、区总工会、禾云镇政府等部门人员组成的清远市升华建陶有限公司“3·18”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证，综合分析，并聘请了广东省安全生产协会专家库的专家协助，认真开展了事故调查工作，现查明了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理及整改措施建议，现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故企业基本情况

清远市升华建陶有限公司位于清远市清新区禾云镇云龙陶瓷产业基地A2-2号地，该公司成立于2009年08月04日；企业营业执照注册号:91441803692438432E；法人代表：陈伟森；注册资本：人民币陆仟捌佰捌拾万元；经营期限：2009年08月04日至2021年03日20日；经营范围：加工、制造销售；墙、地砖及其他陶瓷制品、卫生洁具。升华公司共有员工900余人，目前设有6条瓷砖生产线，设有煤气发生站、原料车间、压机车间、烧成车间等4大车间，大致生产工艺流程是：配料、球磨、喷雾干燥、压制成型、干燥、施釉磨釉、印花、烧成、磨边、包装入库。升华公司各生产车间实行“三班倒”工作制度，各班次的时间段分别是：03：00--11：00；11：00--19：00；19：00--03：00。

（二）事故发生地点、涉事设备以及专家意见基本情况

1.事故发生地点基本情况。事故发生地点位于升华公司4号生产线烧成车间的2#提升机，该位置与压机车间相邻。烧成车间的工序为将压机车间压制成型的瓷砖，通过自动输送方式传送到烧成车间的窑炉进行煅烧。

2.涉事设备基本情况。涉事设备是烧成车间内的“2#提升机”。该设备是由升华公司通过广东泰莱机械有限公司购进并由广东泰莱机械有限公司进行安装调试后交付升华公司使用。该设备主要由升降系统和滚筒输送系统组成，共有6层，整体呈四立柱框架，顶部与中间部分横梁连接，驱动装置于设备顶部。升降系统靠提升链条和主机架连接，通过导向滚轮和导轨导向，提升链条的另一端与平衡配重块连接。滚筒输送系统为三层框架式货台，通过传送电机驱动辊棒转动。该设备的工作原理是货物由前段工序输送至设备区域时，经电子眼检测，设备通过升降系统将滚筒输送系统升降至制定层道，货物经滚筒输送系统输送至后段工序，如此上下往复运动，从而把货物输送至不同的层道。

涉事设备旁设置有两个电柜，分别为上层干燥平台控制电柜和下层干燥平台控制电柜，并设置了两个外接控制装置，分别对应上、下层干燥平台控制电柜，可控制提升机及釉线、摆臂等设备和机构运作，设置有急停按钮。

3.广东省安全生产协会专家意见。

经专家对涉事设备勘察，调取2号提升机电脑数据，出具结论：该设备在事故发生时机器处于通电状态，运行情况正常。设备现状完好。

（三）事故有关人员的基本情况

1.蒙某某，男，X岁，身份证号码：略，住址：略，升华公司烧成车间釉线机修员，在该起事故中因机械伤害经抢救无效死亡。

2.潘某某，男，X岁，身份证号码：略，住址：略，升华公司烧成车间釉线机修员。

3.黄某某，男，X岁，身份证号码：略，住址：略，升华公司机车间组长。

4.欧某某，男，X岁，身份证号码：略，住址：略，升华公司压机机修人员。

5.黄某某，男，X岁，身份证号码：略，住址：略，升华公司4号生产线釉线班长。

6.覃某某，男，X岁，身份证号码：略，住址：略，升华公司4号生产线釉线主管。

7.黄某某，男，X岁，身份证号码：略，住址：略，升华公司烧成车间副主任。

8.黄某某，男，X岁，身份证号码：略，住址：略，现住升华公司宿舍，升华公司生产副经理。

9.曹某，男，X岁，身份证号码：略，住址：略，升华公司安全管理员。

10.李某某，男，X岁,住址：略，升华公司安全生产主要负责人。

二、事故发生经过、善后处理及人员伤亡和直接经济损失等有关情况

（一）事故发生经过

2019年3月18日凌晨3时，升华公司烧成车间潘某某、蒙某某、黄某某等人准时到达车间上班。上班后，潘某某作为该车间的釉线机修，就依照惯例对烧成车间内有关设备的运行情况进行巡查。

3时40分左右，潘某某在巡查过程中发现烧成车间内2#提升机上有三条滚动轴承损坏（其中第一层有2条轴承损坏，第二层有1条轴承损坏），需要进行更换维修。潘某某见状后，为了不影响正常生产，在该设备通电运行的情况下，自己一个人拆开了2#提升机外部的防护铁网，并在该提升机第一层和第二层各拆卸出一条损坏的轴承，准备进行更换。

由于发现自己一个人无法独力完成更换轴承工作，到了4时16分许，潘某某就将有关设备损坏维修的有关情况告知了当班班长黄某某，并在公司内部微信群叫机修人员过来帮忙。

4时21分许，烧成车间另外一名机修人员蒙某某（死者）到达2#提升机旁，并与潘某某两人一起合力更换了之前拆卸下来的两条滚动轴承。接着，潘某某与蒙某某两人又着手更换该提升机第3条损坏的轴承，这时候釉线班长黄某某也到达维修现场附近，当时潘伟全正在提升机底部用双手托举传递滚动轴承，蒙某某则在提升机旁接应潘某某托举上来的滚动轴承并进行固定维修工作，釉线班长黄某某则站在提升机的另一侧。

凌晨4时28分许，机修人员蒙某某将头部伸进提升机内对滚动轴承进行固定维修，在维修过程中，因提升机处于通电运行状态，提升机电子眼检测到前方有瓷砖传输过来就自动运作上升，直接导致蒙某某颈部被夹住在提升机的起重板和横梁之间，后经抢救无效死亡。

（二）事故救援和事故现场处理情况

1.事故救援情况。事故发生后，升华公司釉线班长黄某某立即组织事故发生地点附近的工人对蒙某某进行抢救，同时拨打了120救援电话并通知了升华公司生产副经理黄某某、烧成车间副主任黄某某和釉线主管覃某某。由于提升机此时发生故障，无法运转下降，蒙某某颈部至下巴之间的位置仍然被夹在提升机内，压机车间班长黄某某很快找来了千斤顶，与众人通过拆卸提升机零部件将蒙某某救出。随后升华公司的管理人员陆续到达事故现场，并擅自将伤者蒙某某抬到车间外，等待120救援。大概凌晨4时55分，禾云镇卫生院医护人员到达现场，随即给予积极抢救，持续心肺复苏术，并将伤者蒙某某送回禾云镇卫生院继续抢救。凌晨5时48分，禾云镇卫生院正式宣布伤者蒙某某临床死亡。

2.事故现场处理情况。事故发生后，升华公司组织人员将伤者送往医院之后，就继续安排有关机修人员对涉事设备进行维修，对事发现场进行清理，完全破坏了事发现场。且升华公司在涉事设备和事发现场维修和清理完毕后，就擅自继续组织进行生产作业活动。

（三）事故存在迟报问题的有关情况

该起事故发生在2019年3月18日凌晨4时28分许，且蒙某某于当日凌晨5时48分在禾云卫生院临床死亡。但事故发生后，升华公司未及时将事故上报工业园管委会和区安全生产监督管理部门。直到当天中午13：00许，工业园管委会从禾云派出所处获悉了该起事故。工业园管委会获悉事故有关情况后就立即上报区安全生产监督管理部门。升华公司的行为违反了《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》有关要求。

（四）事故善后处理情况

原区安监局、工业园管委会获悉事故后高度重视，立即赶赴现场进行调查和事故善后处理工作，并成立事故善后调解小组，对死者家属进行安抚，切实做好各项善后处置工作。3月20日，经过全力调解，升华公司与死者家属协商达成赔偿协议，并将死者遗体火化。事故善后处理和赔偿工作已处置完毕，没有出现因此事故引发的社会不稳定情况。

（五）事故人员伤亡情况和直接经济损失

1.事故人员伤亡情况。该起事故造成1人死亡，死者蒙某某，男，X岁，身份证号码：略，住址：略，2019年2月20日入职升华公司任机修员，在该起事故中因机械伤害经抢救无效死亡。

2.直接经济损失。经统计，该起事故造成人员伤亡及善后处理支出等直接经济损失约135万元。

三、事故原因和事故性质

（一）事故原因

事故调查组通过现场勘查以及对升华公司有关人员的调查取证，采集了相应的证据，同时邀请了省安全生产协会的专家对升华公司事故设备现场进行查勘并给出了结论，经事故调查组综合调查分析，该起事故发生的原因如下：

1.直接原因

升华公司机修员蒙某某在提升机带电运行的情况下，将头部伸进提升机内对轴承和滚动棒进行维修，直接导致蒙某某颈部被夹住在提升机的起重板和横梁之间，后经抢救无效死亡。

2.间接原因

(1)升华公司安全生产主体责任、安全生产管理制度、安全生产隐患治理等工作落实不到位；机械维修时没有安排专人看护，没有挂牌，没有围蔽，没有通知整条生产线人员知悉正在维修工作，机修人员违规操作，管理人员监管不到位，安全管理存在漏洞；缺乏专项应急演练，应急处置措施与应急预案不符，应急预案流于形式；事故发生后，升华公司未及时将事故上报工业园管委会和区安全生产监督管理部门。事故发生后，升华公司擅自对事发现场进行清理，破坏了事发现场，且擅自继续组织进行生产作业活动。

(2)工业园管委会在开展春节后复工复产安全大检查工作过程中，未深入生产线进行细致检查，对园区企业安全隐患排查不够到位、不够细致。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，清远市升华建陶有限公司“3·18”事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故有关责任单位、责任人处理意见及建议

（一）升华公司。安全生产主体责任、安全生产管理制度、安全生产隐患治理等工作落实不到位；机械维修时没有安排专人看护，没有挂牌，没有围蔽，没有通知整条生产线人员知悉正在维修工作，机修人员违规操作，管理人员监管不到位，安全管理存在漏洞；缺乏专项应急演练，应急处置措施与应急预案不符，应急预案流于形式；事故发生后，升华公司未及时将事故上报工业园管委会和区安全生产监督管理部门。事故发生后，升华公司擅自对事发现场进行清理，破坏了事发现场，且擅自继续组织进行生产作业活动，对事故负有责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条有关规定从严从重对其进行行政处罚。

（二）李某某，升华公司安全生产主要负责人，未全面落实安全生产主要负责人职责，在发生事故后，没有在规定时间内上报工业园管委会和区安全生产监督管理部门，导致主管部门事故处置工作滞后，造成不良影响，对事故负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定对其进行行政处罚。

（三）工业园管委会在开展春节后复工复产安全大检查工作过程中，对园区企业安全隐患排查不够到位、不够细致。建议分管工业园管委会的区领导对工业园管委会分管安全生产的领导干部以及相关科室负责人进行约谈。

（四）建议工业园管委会向区人民政府作出深刻书面检查。

（五）建议区应急管理局根据《广东省安全生产条例》第四十五条相关规定，责令升华公司采取安全评价等方式分析事故成因，总结经验教训，落实防范和整改措施。经安全评价符合安全生产要求的，方可复工复产。

（六）建议市公安局清新分局进一步调查是否存在过失致人死亡有关问题。

五、事故防范和整改措施建议

（一）严格落实企业安全生产主体责任

升华公司要全面加强安全生产工作，落实企业安全生产主体责任，明确安全生产工作职责，形成有效安全管理体系；要组织开展公司员工进行安全教育和培训，加强对生产现场的安全管理，杜绝违反操作规程作业等“三违”现象；要组织员工进行应急救援知识培训，根据事故应急救援预案有针对性进行演练，提高应急处置能力；要加强对有关设备设施的安全检查，发现隐患应当停止操作并采取有效措施解决。此外，升华公司应按《广东省安全生产条例》第四十五条相关规定，采取安全评价等方式分析事故成因，总结经验教训，落实防范和整改措施，并将有关情况向工业园管委会和区应急管理局报告。经安全评价符合安全生产要求的，方可复工复产。

（二）工业园管委会要进一步加强安全监管力度

1.要保持高度警醒，深刻吸取事故教训，举一反三、压实责任，迅速行动起来，结合正在开展的工业园安全生产专项整治行动，组织开展全覆盖、地毯式巡查检查，一抓到底，对安全生产主体责任不落实、工作不到位的，一律依法依规从严处理。

2.要清醒地认识到安全生产形势的严峻性和复杂性，特别是园区部分企业还存在重视程度不够、隐患排查流于形式、应急措施不到位和法制责任意识淡薄等问题，立即组织园区企业主要负责人、安全管理责任人等人员召开安全警示会，通报事故有关情况，达到“一厂出事故，万厂受教育”的良好效果，督促园区各企业深刻吸取事故教训，狠抓各项安全工作落实，切实落实企业安全生产主体责任，坚决遏制各类事故发生。

3.要强化应急管理，落实24小时值班值守制度、重大隐患和事故信息报告制度，组织开展应急救援演练，确保突发情况能够第一时间响应、妥善高效处置。针对该起事故存在迟报问题，工业园管委会要进一步加强《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的宣传教育工作，杜绝类似迟报行为的再次发生。

4.要督促升华公司采取安全评价等方式分析事故成因，总结经验教训，落实防范和整改措施；要督促园区所有企业制定安全生产应急预案，开展应急救援知识培训，并有针对性地开展应急演练，切实提升园区企业的应急处置能力。

（三）吸取教训，全面开展安全生产大检查

各镇人民政府、区有关职能部门要吸取本次事故教训，扎实开展安全生产大检查，督促企业切实落实安全生产主体责任，特别是要加强对作业现场的管理，杜绝违章指挥，违章操作，违反劳动纪律等“三违”行为，确保生产安全。